Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения. Методические рекомендации

ФГБУН «Институт теоретической и экспериментальной биофизики» РАН

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБНУ «Научный центр неврологии»

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения. Методические рекомендации

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2021;(2): 6-18

Куликов А.В., Шифман Е.М., Ройтман Е.В., Овезов А.М., Заболотских И.Б., Маршалов Д.В., Распопин Ю.С. Профилактика и лечение геморрагических осложнений, связанных с применением антитромботических препаратов на этапах обезболивания родов и операции кесарева сечения. Методические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. 2021;(2):6-18.
Kulikov AV, Shifman EM, Roitman EV, Ovezov AM, Zabolotskikh IB, Marshalov DV, Raspopin YuS. Prevention and treatment of hemorrhagic complications associated with antitrombotic drugs during analgesia in labour and anesthesia in caesarean section. Guidelines. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2021;(2):6-18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20210216

ФГБУН «Институт теоретической и экспериментальной биофизики» РАН

В статье обсуждается безопасность применения нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, антагонистов витамина К1, ацетилсалициловой кислоты и других антитромботических препаратов во время беременности, в периоперационном и послеродовом периодах. Рекомендуются методы плановой профилактики геморрагических осложнений на фоне антитромботической терапии и инактивации в экстренной ситуации.

ФГБУН «Институт теоретической и экспериментальной биофизики» РАН

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБНУ «Научный центр неврологии»

ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

1. Sénat MV, Sentilhes L, Battut A, Benhamou D, et al. Postpartum practice: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;202:1-8. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.04.032.
2. Ducloy-Bouthors AS, Baldini A, Abdul-Kadir R, Nizard J; ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery during pregnancy and the immediate postpartum period. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(2):130-133. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000704.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. April 2015:40.
4. Rath W, Tsikouras P, von Tempelhoff GF. Medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe in Schwangerschaft und Wochenbett: neue Leitlinienempfehlungen & kritischer Leitlinienvergleich [Pharmacological Thromboprophylaxis during Pregnancy and the Puerperium: Recommendations from Current Guidelines and their Critical Comparison]. Z Geburtshilfe Neonatol. 2016;220(3):95-105. (In German). https://doi.org/10.1055/s-0042-106654
5. Hutchinson-Jones NW, Didcott SK, Jones MD, Crowe JN. Implementation of a standardised annual anticoagulation specialist review in primary care. Prim Health Care Res Dev. 2020;21:e17. https://doi.org/10.1017/S1463423620000171
6. Tardy B, Chalayer E, Kamphuisen PW, Ni Ainle F, et al. SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation of the ISTH. Definition of bleeding events in studies evaluating prophylactic antithrombotic therapy in pregnant women: A systematic review and a proposal from the ISTH SSC. J Thromb Haemost. 2019;17(11):1979-1988. https://doi.org/10.1111/jth.14576
7. Leffert L, Butwick A, Carvalho B, Arendt K, Bates SM, Friedman A, Horlocker T, Houle T, Landau R, Dubois H, Fernando R, Houle T, Kopp S, Montgomery D, Pellegrini J, Smiley R, Toledo P; members of the SOAP VTE Taskforce. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Anesth Analg. 2018;126(3):928-944. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002530
8. Leffert LR, Dubois HM, Butwick AJ, Carvalho B, Houle TT, Landau R. Neuraxial Anesthesia in Obstetric Patients Receiving Thromboprophylaxis With Unfractionated or Low-Molecular-Weight Heparin: A Systematic Review of Spinal Epidural Hematoma. Anesth Analg. 2017;125(1):223-231. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002173
9. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000763
10. Fonseca NM, Pontes JPJ, Perez MV, Alves RR, Fonseca GG. SBA 2020: Atualização na diretriz da anestesia regional em uso de anticoagulantes [SBA 2020: Regional anesthesia guideline for using anticoagulants update]. Rev Bras Anestesiol. 2020;70(4):364-387. (In Portuguese). https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.02.006
11. Wolfe RC, Evans T. Antithrombotic Therapy and Regional Anesthesia. J Perianesth Nurs. 2019;34(2):439-446. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.01.001
12. Yentis SM, Lucas DN, Brigante L, Collis R, Cowley P, Denning S, Fawcett WJ, Gibson A. Safety guideline: neurological monitoring associated with obstetric neuraxial block 2020: A joint guideline by the Association of Anaesthetists and the Obstetric Anaesthetists’ Association. Anaesthesia. 2020;75(7):913-919. https://doi.org/10.1111/anae.14993.
13. Working Party: Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland; Obstetric Anaesthetists’ Association; Regional Anaesthesia UK. Regional anesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists’ Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013;68(9):966-972. https://doi.org/10.1111/anae.12359
14. Wilson RD, Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Wrench IJ, Huang J, Norman M, Pettersson K, Fawcett WJ, Shalabi MM, Metcalfe A, Gramlich L, Nelson G. Guidelines for Antenatal and Preoperative care in Cesarean Delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations (Part 1). Am J Obstet Gynecol. 2018;219(6):523.e1-523.e15. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.015
15. Shaban A, Moritani T, Al Kasab S, Sheharyar A, Limaye KS, Adams HP Jr. Spinal Cord Hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(6):1435-1446. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.014
16. Lagerkranser M. Neuraxial blocks and spinal haematoma: Review of 166 case reports published 1994-2015. Part 1: Demographics and risk-factors. Scand J Pain. 2017;15:118-129. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.11.008
17. Lagerkranser M, Lindquist C. Neuraxial blocks and spinal haematoma: Review of 166 cases published 1994-2015. Part 2: diagnosis, treatment, and outcome. Scand J Pain. 2017;15:130-136. https://doi.org/10.1016/j.sjpain.2016.11.009
18. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, Hand KW, MacEachern M, Goodier CG, Bernstein J, Bauer ME; Multicenter Perioperative Outcomes Group Investigators. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-1063. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001630.
19. Bernstein J, Hua B, Kahana M, Shaparin N, Yu S, Davila-Velazquez J. Neuraxial Anesthesia in Parturients with Low Platelet Counts. Anesth Analg. 2016;123(1):165-167. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001312
20. Lu E, Shatzel JJ, Salati J, DeLoughery TG. The Safety of Low-Molecular-Weight Heparin During and After Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2017;72(12):721-729. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000505
21. Rosero EB, Joshi GP. Nationwide incidence of serious complications of epidural analgesia in the United States. Acta Anaesthesiol Scand. 2016; 60(6):810-820. https://doi.org/10.1111/aas.12702
22. De Cassai A, Correale C, Sandei L. Neuraxial and Perineural Bleeding after Neuraxial Techniques: An Overview of the Last Year. Eurasian J Med. 2020;52(2):211-216. https://doi.org/10.5152/eurasianjmed.2019.19212
23. Maddali P, Moisi M, Page J, Chamiraju P, Fisahn C, Oskouian R, Tubbs RS. Anatomical complications of epidural anesthesia: A comprehensive review. Clin Anat. 2017;30(3):342-346. https://doi.org/10.1002/ca.22831
24. Neal JM, Barrington MJ, Brull R, Hadzic A, Hebl JR, Horlocker TT, Huntoon MA, Kopp SL, Rathmell JP, Watson JC. The Second ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications Associated With Regional Anesthesia and Pain Medicine: Executive Summary 2015. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(5):401-430. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000286
25. Hoefnagel A, Yu A, Kaminski A. Anesthetic Complications in Pregnancy. Crit Care Clin. 2016;32(1):1-28. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2015.08.009
26. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):326-350. https://doi.org/10.1378/chest.11-2298
27. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):208-225. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003132
28. Uprichard J, Manning RA, Laffan MA. Monitoring heparin anticoagulation in the acute phase response. Br J Haematol. 2010;149(4):613-619. https://doi.org/10.1111/j.1365-2141.2010.08129.x
29. Zmuda K, Neofotistos D, Ts’ao CH. Effects of unfractionated heparin, low-molecular-weight heparin, and heparinoid on thromboelastographic assay of blood coagulation. Am J Clin Pathol. 2000;113(5):725-731. https://doi.org/10.1309/Q4AE-BMCW-CQ7J-NUVT
30. Anticoagulation Management. A Guidebook for Pharmacists. Ed. Anne Rose — Springer International Publishing Switzerland. 2015:274.
31. Wu T, Xia X, Chen W, Fu J, Zhang J. The effect of anti-Xa monitoring on the safety and efficacy of low-molecular-weight heparin anticoagulation therapy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2020;45(4):602-608. https://doi.org/10.1111/jcpt.13169
32. Egan G, Ensom MH. Measuring anti-factor Xa activity to monitor low-molecular-weight heparin in obesity: a critical review. Can J Hosp Pharm. 2015;68(1):33-47. https://doi.org/10.4212/cjhp.v68i1.1423
33. Frazer A, Rowland J, Mudge A, Barras M, Martin J, Donovan P. Systematic review of interventions to improve safety and quality of anticoagulant prescribing for therapeutic indications for hospital inpatients. Eur J Clin Pharmacol. 2019;75(12):1645-1657. https://doi.org/10.1007/s00228-019-02752-8
34. Manresa Ramón N, Nájera Pérez MD, Page del Pozo MÁ, Sánchez Martínez I, Sánchez Catalicio Ma del M, Roldán Schilling V. Establecimiento de un protocolo para el uso de la heparina en pacientes con características especiales [Set up of a protocol for heparin use in special patients]. Farm Hosp. 2014;38(2):135-144.
35. Babin JL, Traylor KL, Witt DM. Laboratory Monitoring of Low-Molecular-Weight Heparin and Fondaparinux. Semin Thromb Hemost. 2017; 43(3):261-269. https://doi.org/10.1055/s-0036-1581129.
36. Garcia P, Ruiz W, Loza Munárriz C. Warfarin initiation nomograms for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2016;1:CD007699. PMID: 26822633. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007699.pub3
37. Tran HA, Chunilal SD, Harper PL, Tran H, Wood EM, Gallus AS; Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis (ASTH). An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust. 2013;198(4):198-199. https://doi.org/10.5694/mja12.10614
38. Colarossi G, Schnöring H, Trivellas A, Betsch M, Hatam N, Eschweiler J, Tingart M, Migliorini F. Prognostic factors for patients with heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review. Int J Clin Pharm. 2020. https://doi.org/10.1007/s11096-020-01166-2
39. Junqueira DR, Zorzela LM, Perini E. Unfractionated heparin versus low molecular weight heparins for avoiding heparin-induced thrombocytopenia in postoperative patients. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD007557. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007557.pub3
40. Gruel Y, De Maistre E, Pouplard C, Mullier F, et al. Members of the French Working Group on Perioperative Haemostasis Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire GIHP. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020;39(2):291-310. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2020.03.012
41. Tang J, Lin Y, Mai H, Luo Y, Huang R, Chen Q, Xiao D. Meta-analysis of reference values of haemostatic markers during pregnancy and childbirth. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(1):29-35. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2018.11.004
42. Van der Pol LM, Mairuhu AT, Tromeur C, Couturaud F, Huisman MV, Klok FA. Use of clinical prediction rules and D-dimer tests in the diagnostic management of pregnant patients with suspected acute pulmonary embolism. Blood Rev. 2017;31(2):31-36. https://doi.org/10.1016/j.blre.2016.09.003
43. Borsi SH, Shoushtari MH, MalAmir MD, Angali KA, Mavalizadeh MS. Comparison of the D-dimer concentration in pregnant women with or without pulmonary thromboembolism. J Family Med Prim Care. 2020; 9(8):4343-4347. https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_1070_19
44. Rodríguez-Peña Y, Ibáñez-Pinilla M. Elevated levels of D-dimer tested by immunoturbidimetry are associated with the extent of severity of pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(2):241-247. https://doi.org/10.1002/ijgo.13163
45. Goodacre S, Horspool K, Nelson-Piercy C, Knight M, et al. DiPEP research group. The DiPEP study: an observational study of the diagnostic accuracy of clinical assessment, D-dimer and chest x-ray for suspected pulmonary embolism in pregnancy and postpartum. BJOG. 2019;126(3):383-392. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15286
46. McLEAN KC, James AH. Diagnosis and Management of VTE in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2018;61(2):206-218. https://doi.org/10.1097/GRF.0000000000000354
47. Chan WS. Can pregnancy-adapted algorithms avoid diagnostic imaging for pulmonary embolism? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):184-189. https://doi.org/10.1182/hematology.2020000105
48. Al Oweidat K, Al Ryalat SA, Al Husban N, Alhawari H, Ghareeb R, Ribie M, Jwaied S, Al Yasjeen S, Juweid ME. Additive evidence of the competence of pregnancy-adapted YEARS algorithm in reducing the need for CTPA, Q and/or V/Q scintiscan. Hell J Nucl Med. 2020;23(2):165-172. https://doi.org/10.1967/s002449912106
49. Kerai S, Saxena KN, Wadhwa B. Preoperative pregnancy testing in surgical patients: How useful is policy of routine testing. Indian J Anaesth. 2019;63(10):786-790. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_293_19
50. Lamb JC, Allen D, Franklin J, Goode V. Evaluation of a Presurgical Pregnancy Testing Protocol at an Ambulatory Surgery Center. J Perianesth Nurs. 2019;34(5):938-945. https://doi.org/10.1016/j.jopan.2019.03.010
51. Routine preoperative tests for elective surgery: NICE (2016) Routine preoperative tests for elective surgery. BJU Int. 2018;121(1):12-16. https://doi.org/10.1111/bju.14079
52. Maher JL, Mahabir RC. Preoperative pregnancy testing. Can J Plast Surg. 2012;20(3):32-34.
53. Pregnancy Testing Prior to Anesthesia and Surgery Committee of Origin: Quality Management and Departmental Administration (Approved by the ASA House of Delegates on October 26, 2016).
54. Gong X, Poterack KA. Retrospective Review of Universal Preoperative Pregnancy Testing: Results and Perspectives. Anesth Analg. 2018;127(2):4-5. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002709
55. Amgalan A, Allen T, Othman M, Ahmadzia HK. Systematic review of viscoelastic testing (TEG/ROTEM) in obstetrics and recommendations from the women’s SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1813-1838. https://doi.org/10.1111/jth.14882
56. McLintock C. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage: focus on hematological aspects of management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2020;2020(1):542-546. https://doi.org/10.1182/hematology.2020000139
57. Burton AG, Jandrey KE. Use of Thromboelastography in Clinical Practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2020;50(6):1397-1409. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2020.08.001
58. Tiscia GL, De Laurenzo A, Cappucci F, Favuzzi G, Chinni E, Vaira P, Ostuni A, Margaglione M, Grandone E. Thromboelastography parameters in Italian pregnant women: do antithrombotic drugs change reference values? J Investig Med. 2020;68(4):902-905. https://doi.org/10.1136/jim-2019-001261
59. Gold M. Magnetic Resonance Imaging of Spinal Emergencies. Top Magn Reson Imaging. 2015;24(6):325-330. https://doi.org/10.1097/RMR.0000000000000069
60. Kawakyu-O’Connor D, Bordia R, Nicola R. Magnetic Resonance Imaging of Spinal Emergencies. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2016;24(2):325-344. https://doi.org/10.1016/j.mric.2015.11.004
61. Merter A, Shibayama M. A new classification for spinal epidural hematoma following microendoscopic decompressive laminotomy: A prospective clinical and magnetic resonance imaging study of 245 patients. Acta Orthop Traumatol Turc. 2020;54(6):596-603. https://doi.org/10.5152/j.aott.2020.19181
62. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016;175(4):602-613. https://doi.org/10.1111/bjh.14344
63. Irizarry-Alvarado JM, Seim LA. Perioperative Management of Anticoagulants. Curr Clin Pharmacol. 2017;12(3):145-151. https://doi.org/10.2174/1574884712666170822092709
64. Sauter TC, Eberle B, Wuillemin WA, Thiele T, Angelillo-Scherrer A, Exadaktylos AK, Erdoes G, Cuker A, Nagler M. How I manage patients with anticoagulation-associated bleeding or urgent surgery. Swiss Med Wkly. 2018;148:w14598. https://doi.org/10.4414/smw.2018.14598
65. Elmer J, Wittels KA. Emergency reversal of pentasaccharide anticoagulants: a systematic review of the literature. Transfus Med. 2012;22(2):108-115. https://doi.org/10.1111/j.1365-3148.2011.01125.x
66. Morotti A, Branca E, Guerrasio A. The Challenge of Hemorrhagic Shock Management During Low-Molecular-Weight Heparin Treatment. J Blood Med. 2020;11:103-105. https://doi.org/10.2147/JBM.S232109
67. Yee J, Kaide CG. Emergency Reversal of Anticoagulation. West J Emerg Med. 2019;20(5):770-783. https://doi.org/10.5811/westjem.2018.5.38235
68. Simon EM, Streitz MJ, Sessions DJ, Kaide CG. Anticoagulation Reversal. Emerg Med Clin North Am. 2018;36(3):585-601. https://doi.org/10.1016/j.emc.2018.04.014
69. Meltzer J, Guenzer JR. Anticoagulant Reversal and Anesthetic Considerations. Anesthesiol Clin. 2017;35(2):191-205. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.005
70. Makris M, Van Veen JJ, Tait CR, Mumford AD, Laffan M, The British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents. Br J Haematol. 2013;160(1):35-46. First published: 01 November 2012. https://doi.org/10.1111/bjh.12107
71. Maslin B, Springer E, Zhu R, Kodumudi V, Vadivelu N. Perioperative Safety of Warfarin Therapy and Reversal. Curr Drug Saf. 2016;11(2):149-155. https://doi.org/10.2174/1574886311666151217121553
72. McMahon C, Halfpap J, Zhao Q, Bienvenida A, Rose AE. Evaluation of a Fixed-Dose Regimen of 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate for Warfarin Reversal. Ann Pharmacother. 2021 Feb 1:1060028021992142. https://doi.org/10.1177/1060028021992142
73. Nagalla S, Sarode R. Role of Platelet Transfusion in the Reversal of Anti-Platelet Therapy. Transfus Med Rev. 2019;33(2):92-97. https://doi.org/10.1016/j.tmrv.2019.01.002
74. Gremmel T, Panzer S. Oral antiplatelet therapy: impact for transfusion medicine. Vox Sang. 2017;112(6):511-517. https://doi.org/10.1111/vox.12537
75. Ma’ayeh M, Rood KM, Kniss D, Costantine MM. Novel Interventions for the Prevention of Preeclampsia. Curr Hypertens Rep. 2020;22(2):17. https://doi.org/10.1007/s11906-020-1026-8
76. Bongiovanni T, Lancaster E, Ledesma Y, Whitaker E, Steinman MA, Allen IE, Auerbach A, Wick E. Systematic Review and Meta-Analysis of the Association Between Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs and Operative Bleeding in the Perioperative Period. J Am Coll Surg. 2021:S1072-7515(21)00048-X. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2021.01.005
77. Rodriguez D, Jerjes-Sanchez C, Fonseca S, Garcia-Toto R, Martinez-Alvarado J, Panneflek J, Ortiz-Ledesma C, Nevarez F. Thrombolysis in massive and submassive pulmonary embolism during pregnancy and the puerperium: a systematic review. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(4):929-941. https://doi.org/10.1007/s11239-020-02122-7
78. Terada Y, Toda H, Hashikata H, Yamamoto Y, Nagai Y, Yoshimoto N, Goto M, Nishida N, Iwasaki K. Treatment of Non-Traumatic Spinal Epidural Hematoma:A Report of Five Cases and a Systematic Review of the Literature. No Shinkei Geka. 2016;44(8):669-677. (In Japanese). https://doi.org/10.11477/mf.1436203352
79. Hewson DW, Bedforth NM, Hardman JG. Spinal cord injury arising in anaesthesia practice. Anaesthesia. 2018;73(Suppl 1):43-50. https://doi.org/10.1111/anae.14139
80. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132(1):1-17. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002706
81. Zheng J, Chen Q, Fu J, Lu Y, Han T, He P. Critical appraisal of international guidelines for the prevention and treatment of pregnancy-associated venous thromboembolism: a systematic review. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):199. https://doi.org/10.1186/s12872-019-1183-3
82. Dhillon SK, Edwards J, Wilkie J, Bungard TJ. High-Versus Low-Dose Warfarin-Related Teratogenicity: A Case Report and Systematic Review. J Obstet Gynaecol Can. 2018;40(10):1348-1357. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.11.020
83. Eubanks AA, Deering SH, Thiel LM. Risk Assessment and Treatment Guide for Obstetric Thromboprophylaxis: Comprehensive Review of Current Guidelines. Am J Perinatol. 2019;36(2):130-135. https://doi.org/10.1055/s-0038-1672164
84. D’Souza R, Ostro J, Shah PS, Silversides CK, Malinowski A, Murphy KE, Sermer M, Shehata N. Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(19):1509-1516. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx032
85. Fogerty AE. Challenges of Anticoagulation Therapy in Pregnancy. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017;19(10):76. https://doi.org/10.1007/s11936-017-0575-x
86. Côté-Poirier G, Bettache N, Côté AM, Mahone M, Morin F, Cumyn A, Bureau YA, Malick M, Sauvé N. Evaluation of Complications in Postpartum Women Receiving Therapeutic Anticoagulation. Obstet Gynecol. 2020;136(2):394-401. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003971

Термины и определения

Антитромботические средства — группа лекарственных препаратов, снижающих вероятность образования тромбов. Препараты могут быть использованы терапевтически для предотвращения образования или лечения тромбов (первичных, вторичных).

Антикоагулянты — химические вещества и лекарственные средства, угнетающие активность коагуляционного звена системы гемостаза и препятствующие образованию тромбов.

Дезагреганты — лекарственные средства, которые снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов и уменьшают таким образом вероятность образования тромбов.

Тромболитическая терапия — вид фармакологической терапии, направленный на восстановление кровотока за счет лизиса тромба непосредственно внутри сосуда.

Тромбофилия — врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся повышенной склонностью к тромбообразованию.

Тромбоз — прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов свертков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе.

Нейроаксиальная анестезия (НА) является разновидностью проводниковой анестезии, когда местные анестетики воздействуют непосредственно на спинной мозг (axis – ось) и отходящие от него корешки спинномозговых нервов при введении снаружи твердой мозговой оболочки в эпидуральное пространство (эпидуральная анестезия/аналгезия) или внутрь субарахноидального пространства с проколом твердой мозговой оболочки (спинномозговая, спинальная анестезия). Также используется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Методические рекоменндации посвящены комплексу мероприятий по профилактике и лечению геморрагических осложнений при инвазивных процедурах (операциях) и нейроаксиальной анестезии у пациенток, получающих антитромботические препараты в акушерстве.

1.2. Этиология и патогенез

В настоящее время круг пациенток, получающих антитромботические препараты во время беременности и в послеродовом периоде, значительно расширился, это связано с успехами в профилактике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), вынашивании беременности женщинами с различными акушерскими осложнениями, соматическими заболеваниями, генетическими и приобретенными тромбофилиями [1—5]. Спектр антитромботических препаратов с различным механизмом действия постоянно расширяется, в общей практике активно используются новые пероральные антикоагулянты, тромболитики, дезагреганты, в акушерстве широко применяют низкомолекулярные гепарины (НМГ) [5]. Геморрагические осложнения (локальные и системные) относятся к наиболее частым осложнениям применения антитромботических препаратов, и необходимо обеспечить безопасность пациенток, получающих эти препараты в периоперационном и перипартальном периодах [6].

Преобладание в структуре анестезиологического обеспечения в акушерстве методов регионарной анестезии (в первую очередь нейроаксиальных методов) ставит перед врачом-анестезиологом-реаниматологом задачу по профилактике геморрагических осложнений (эпидуральная/спинальная гематома) у пациенток, получающих антитромботические препараты и нейроаксиальные методы обезболивания родов и акушерских операций. [7—12]. Нейроаксиальные методы анальгезии/анестезии среди других методов регионарной анестезии относятся к самому высокому классу риска по развитию геморрагических осложнений (эпидуральная/спинальная гематома), особенно в сочетании с нарушениями гемостаза [9, 13, 14]. К факторам риска развития эпидуральной/спинальной гематомы относятся следующие факторы [15—19].

— Анкилозирующий спондилоартрит или спинальный стеноз.

Факторы, связанные с техникой анестезии:

— Эпидуральная (по сравнению со спинальной) техника анестезии.

— Сохранение эпидурального катетера во время использования антикоагулянтов.

Факторы, связанные с введением антикоагулянтов:

— Непосредственно предоперационное (или во время операции) введение антикоагулянтов (менее 1 ч).

— Раннее начало введения антикоагулянтов.

— Сопутствующее использование дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота — АСК) или комбинация антикоагулянтов.

— Введение антикоагулянтов дважды в сутки.

Врач-анестезиолог-реаниматолог может столкнуться с пациенткой, принимающей антитромботические препараты, на любом этапе — от вспомогательных репродуктивных технологий до родоразрешения и должен знать особенности применения этих препаратов во время беременности, как безопасно провести анестезиологическое пособие и как продолжить адекватную терапию в послеродовом периоде.

1.3. Эпидемиология

Поскольку во время беременности можно использовать только препараты нефракционированного гепарина (НФГ) или НМГ, во время грудного вскармливания еще и варфарин, то риск геморрагических осложнений описан только для этих препаратов: при применении профилактических доз НМГ до родов — 0,5%, после родов — до 1,0%, при использовании лечебных доз до родов — 1,5%, после родов — до 2,0% [20].

Частота эпидуральной гематомы при нейроаксиальной анестезии в акушерстве составляет в среднем 1:200 000—250 000 анестезий [7—9, 12, 21] и значительно чаще встречается при пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также при удалении катетера из эпидурального пространства. В подавляющем большинстве случаев (более 80%) развитие эпидуральной гематомы связано с нарушениями в системе гемостаза, в том числе на фоне приема антитромботических препаратов. Было установлено, что эпидуральная анестезия является триггером для эпидуральных гематом в 75% случаев (время начала — от 30 мин до 21 дня), в то время как удаление постоянного катетера является триггером в 25% случаев (время начала — от 6 ч до 6 дней), 58% пациентов перенесли ламинэктомию и удаление гематомы [22].

1.4. Кодирование по МКБ

Не имеет кодирования в МКБ-10.

1.5. Классификация

Осложнения, связанные с применением антитромботических препаратов у беременных, рожениц и родильниц в периоперационном и перипартальном периодах [13, 15, 23], можно разделить на следующие.

Системные:

— Интрамедуллярное кровоизлияние (haematomyelia).

— Субарахноидальное кровоизлияние (САК).

— Другая локализация (внутрибрюшное, маточное и др.).

2. Аллергические (гепарин-индуцированная тромбоцитопения — ГИТ, гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм).

Местные: реакции в месте введения — раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте инъекций.

1.6. Клиническая картина заболевания

Клиническая картина геморрагических осложнений на фоне применения антитромботических препаратов в периоперационном и перипартальном периодах:

— Петехиальная сыпь и подкожные гематомы различной локализации, особенно в зоне инъекций НФГ или НМГ, операционной раны.

— Повышенная кровоточивость мест вколов, стояния катетеров и дренажей, операционной раны.

— Внутреннее кровотечение (внутрибрюшное, маточное, забрюшинное пространство, мягкие ткани малого таза).

— Эпидуральная/спинальная гематома: парезы конечностей, гипестезия, расстройства функций тазовых органов возникают вследствие сдавления спинного мозга и корешков излившейся кровью. Первым симптомом часто является нарушение чувства вибрации и позы — явный признак вовлечения в процесс задних столбов спинного мозга. При увеличении гематомы вследствие компрессии двигательных (пирамидных) трактов возникает параплегия. Появление боли и нарушения чувствительности (тактильной, температурной) отмечают позже описанных симптомов — соответственно более позднему вовлечению переднебоковых спинно-таламических трактов.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы соответствуют описанной клинической картине.

— Рекомендуется врачу-анестезиологу-реаниматологу и врачу-акушеру-гинекологу при сборе анамнеза выявить факт использования препаратов, снижающих активность свертывания крови, и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии (УДД и УУР — GPP — сложившаяся клиническая практика).

Комментарий. Учитывая широкое распространение антитромботических препаратов, врач-анестезиолог-реаниматолог и врач-акушер-гинеколог уже при сборе анамнеза обязаны выявить у пациентки факт известного наследственного дефекта в системе гемостаза (дефицит отдельных факторов свертывания крови, болезнь Виллебранда и др.). Следует обязательно установить, есть ли в анамнезе эпизоды повышенной кровоточивости, образования гематом, геморрагической сыпи, особенно возникающих без очевидных причин (травма). Необходимо установить факт использования пациенткой препаратов, угнетающих свертывание крови (антикоагулянтов, дезагрегантов) и определить степень безопасности в отношении геморрагических осложнений во время любой инвазивной процедуры (операции) и/или нейроаксиальной анальгезии/анестезии.

1.3. Физикальное обследование

При обследовании необходимо выявить наличие геморрагического синдрома: подкожных гематом, петехиальной сыпи, повышенной кровоточивости в местах инъекций и/или других повреждений.

После проведенной нейроаксиальной анестезии следует контролировать время восстановления двигательной активности в нижних конечностях и при задержке более 3 ч организовать консультацию врача-невролога и решить вопрос с проведением компьютерной или магнитно-резонансной томографии [24, 25].

1.3. Лабораторная диагностика

Анестезиолог-реаниматолог перед проведением анестезии, независимо от факта применения пациенткой антитромботических препаратов, должен обязательно оценить наличие исходной гипокоагуляции, связанной с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови и тромбоцитопенией. Нейроаксиальные методы анальгезии/анестезии противопоказаны [7, 13, 26, 27]:

— При количестве тромбоцитов менее 100·10 9 — при катетеризации эпидурального пространства, менее 75·10 9 — при пункции субарахноидального пространства.

— При увеличении значения МНО более 1,5.

— При увеличении активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ) в 1,5 раза свыше верхней границы нормы.

— При концентрации фибриногена менее 1,0 г/л.

— При признаках гипокоагуляции на тромбоэластограмме.

Для контроля за эффективностью и безопасностью применения антикоагулянтов используются лабораторные тесты, представленные ниже.

— Рекомендуется для оценки эффективности и безопасности нефракционированного гепарина использовать определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) (УДД — 1, УУР — А) [28, 29].

Комментарий. Соответствует инструкции к препарату нефракционированного гепарина. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина представлен в табл. 1, 2.

Таблица 1. Мониторинг дозы нефракционированного гепарина с использованием значений АПТВ [30]